Tratament varice cu laser, radiofrecventa si minim invaziv

Metode de tratament pentru varice au fost inventate inca din antichitate. Progresele facute in intelegerea mecanismelor fiziopatologice de aparitie a varicelor si dezvoltarea tehnologica au facut posibila aparitia unor tratamente pentru varice cat mai putin invazive si cu rezultate estetice din ce in ce mai bune.

Metodele moderne de tratament pentru varice au redus la minimum discomfortul pacientului intra si postoperator, complicatiile perioperatorii devenind aproape inexistente. Cu toate acestea, in anumite cazuri, rata de recidiva la cativa ani dupa interventie ramane principala problema nerezolvata.

De ce trebuie sa tratam varicele?

Principalele scopuri pentru care trebuie sa tratam varicele sunt urmatoarele:

  • sa tratam simptomele care pot apare: durere si senzatie de greutate la nivelul picioarelor dupa stat in picioare timp indelungat, oboseala si neliniste la nivelul picioarelor, prurit (mancarimi la nivelul pielii gambelor)
  • sa prevenim aparitia complicatiilor: tromboflebita superficiala si profunda, edemul venos de staza, dermita de staza (indurarea si hiperpigmentarea pielii - piele maronie si ingrosata), ulcerul venos, sangerarea de la nivelul varicelor rupte – sangerare care poate pune in pericol viata pacientului daca nu este tratata corespunzator
  • sa indepartam ciorchinii varicosi inestetici

Tratamentul varicelor poate fi impartit in urmatoarele categorii:

  • tratament curativ
  • tratament simptomatic
  • tratament preventiv

Tratament curativ este singurul tratament care indeparteaza venele stricate – varicele .

Metodele de tratament curativ pentru varice au urmatoarele obiective:

  • rezultate estetice cat mai bune
  • recuperare cat mai rapida a pacientului
  • discomfort intra si postoperator cat mai mic pentru pacient
  • timp operator cat mai scazut
  • sa fie cat mai ieftine
  • rezultate reproductibile
  • traumatism intraoperator cat mai mic
  • complicatii postoperatorii cat mai putine
  • sa previna recidivele

Metodele de tratament curativ pentru varice se impart in doua mari categorii:

  • metode care scot din circulatie (prin scoatere completa sau inchidere – fibrozare - sigilare) trunchiul venos principal superficial (vena safena) si
  • metode care prezerva trunchiul venos principal superficial (vena safena)

Metode care scot din circulatie (prin scoatere completa sau inchidere – fibrozare - sigilare) trunchiul venos principal superficial (vena safena)

Metode care prezerva trunchiul venos principal superficial (vena safena)

Tipurile de anestezie folosite in tratamentul varicelor sunt:

  • anestezia locala
  • rahieanestezia
  • anestezia generala intravenoasa
  • anestezia generala cu intubatie orotraheala
  • anestezia cu tumnescenta
  • fara anestezie

Marea majoritate a interventiilor pentru varice necesita purtarea ciorapilor elastici de compresie postoperator. Sigilarea cu lipici a venei safene (VenaSeal) este singura metoda de tratament care nu necesita purtarea ciorapilor elastici de compresie post interventie.

Tratament varice cu laser

Sorry, your browser does not handle frames!

Exista doua tipuri de laser folosite in tratamentul bolii venoase:

  • laserul transdermic folosit in tratamentul venectaziilor numite popular vase sparte si
  • laserul endovenos folosit in inchiderea trunchiurilor venoase superficiale principale - venele safene.
In cele ce urmeaza vom vorbi despre laserul endovenos.

Tratamentul varicelor cu laser endovenos consta in producerea de catre un generator, a luminii laser cu o anumita lungine de unda si o anumita energie, care se transmite printr-o fibra optica introdusa in vena stricata (insuficienta) care se doreste a fi scoasa din circulatie.

Fibra optica se introduce in vena printr-o punctie prin piele. Varful fibrei optice trebuie sa strabata toata lungimea venei care urmeaza a fi inchisa. Ulterior, in timp ce este generata lumina laser, fibra optica este retrasa incet pana la locul de punctie, producand fierberea sangelui si distructia stratului intern al venei. Cu cat distrunctia stratului intern al venei si contractarea sa in jurul fibrei optice este mai mica si tromboza intravenoasa este mai importanta, cu atat posibilitatea de repermeabilizare a venei tratate este mai mare. Asadar in prima etapa se produce in interiorul venei o tromboza controlata pentru ca apoi, vena sa se sigileze (sa se inchida).

Tratamentul pentru varice cu laserul endovenos se realizeaza cu ajutorul unor generatoare care produc lumina laser cu o anumita lungime de unda (810, 940, 980, 1.064, 1.320, 1.470–1.500, 1.950 nm) si o anumita energie. In functie de lungimea de unda a luminii laser, anumite componente ale sangelui absorb aceasta lumina si o transforma in energie termica, producand bule de abur. Hemoglobina absoarbe lumina laser cu lungimea de unda cuprinsa intre 810 si 1064nm, in timp ce apa absoarbe lumina laser cu lungimea de unda cuprinsa intre 1064 si 1950 nm. Aceste bule de abur produc o tromboza locala controlata si altereaza stratul intern al venei, determinand in timp, lipirea peretilor venosi.

Exista doua tipuri de configuratii ale varfului fibrei optice folosite in tratamentul pentru varice cu laser: fibre laser cu varf simplu (bare tip)– care emite lumina laser liniar si fibre laser cu varf care emite lumina laser radial – 360 de grade in jurul fibrei (fibre radiale). Inchiderea venei cu ajutorul fibrei radiale pare a fi mai precisa (se foloseste in special pentru a inchide vena safena cat mai aproape de varsarea crosei sale in vena femurala) si pare sa produca mai putine perforatii ale venei tratate.

Dupa sigilarea venei safene, la 2 saptamani dupa prima interventie, se inlatura ciorchinii venosi varicosi prin mici incizii. Aceste mici interventii se numesc flebectomii.

Tratament varice cu laser - contraindicatii

  • pacienti care au avut in trecut ligaturi seriate de vena safena sau tromboflebita superficiala,
  • pacienti cu vena safena foarte dilatata sau anevrismala (cu diametrul peste 1,8 cm),
  • pacienti cu vena safena situata foarte superficial, imediat sub piele,
  • pacienti cu defecte majore de coagulare,
  • paciente insarcinate.

Tratament varice cu laser - complicatii postoperatorii

  • tromboza venoasa profunda,
  • extinderea trombului din vena safena in sistemul venos profund,
  • fistula arteriovenoasa,
  • hiperpigmentare sau necroza pielii deasupra venei tratate.

Tratament varice cu radiofrecventa

Sorry, your browser does not handle frames!

Tratamentul pentru varice cu radiofrecventa consta in lezarea si distrugerea peretilor venosi cu ajutorul radiofrecventei, ceea ce duce in final la inchiderea (sigilarea) venei bolnave.

Un cateter legat de un generator de radiofrecventa este introdus in interiorul venei care trebuie scoasa din circulatie. Capatul proximal al cateterului genereaza o caldura care distruge peretii venosi determinand retractia si inchiderea venei respective.

Tratamentul pentru varice cu radiofrecventa foloseste energia termica pentru a inchide vena insuficienta (vena stricata). De regula vena tratata cu radiofrecventa este vena safena mare sau mica. Cateterul este retras progresiv in timp ce interiorul venei este distrus termic. In timpul tratamentului cu radiofrecventa, in interiorul venei se produc o serie de modificari care conduc in final la inchiderea completa a acesteia.

Asadar, imediat dupa aplicarea radiofrecventei se produce distrugerea stratului interior al venei (denudarea endoteliala a venei) se formeaza o tromboza venoasa controlata, se ingroasa peretii venosi, se denatureaza structura de colagen din peretii venei si se produce o inflamatie perivenoasa. Dupa 6 saptamani vena se fibrozeaza si se inchide.

De regula, in a doua etapa, dupa 2 saptamani se scot prin incizii minime ciorchinii varicosi restanti (flebectomii).

Tratament varice prin stripping

Sorry, your browser does not handle frames!

Aceasta metoda presupune scoaterea completa sau partiala a venei safene cu ajutorul unui fir de sarma sau plastic, flexibil sau rigid (stripper).

Se face o mica incizie pe traiectul venei safene la nivelul genunghiului sau a gleznei, se introduce stripperul in interiorul venei safene astfel incat capatul proximal sa ajunga pana la nivel inghinal. Printr-o mica incizie la nivel inghinal, se deconecteaza vena safena mare de vena femurala comuna, se fixeaza capatul deconectat al venei de stripper si se trage de capatul distal al stripperului.

In acest fel este smulsa si extrasa pe sub piele vena safena.

In timp ce vena este extrasa spre distal, ramurile colaterale si perforante cu care aceasta este conectata se rup si se formeaza hematoame care au un timp de resorbtie variabil. Aceste hematoame sunt cauza principala a durerilor postoperatorii.

Pentru evitarea formarii hematoamelor, eu practic tehnica stripping-ului inversant asociat cu sectionarea intre ligaturi prin incizii minime a venelor colaterale venei safene, descoperite cu ajutorul ecografiei Duplex venoase. Aceasta tehnica este minim invaziva, indeparteaza complet vena safena stricata, nu produce hematoame, durerea postoperatorie e minima, iar pacientul se poate intoarce rapid la activitatile zilnice.

Asociat scoaterii din circulatie a venei safene se extrag, prin incizii minime, si dilatatiile venoase varicoase, ciorchinii varicosi.

Aceasta metoda de tratament se poate realiza cu ajutorul mai multor tehnici anestezice: rahieanestezie, anestezie generala, anestezie cu tumnescenta.

Este necesara compresia cu ciorapi elastici timp de 14 zile.

Tratament varice cu lipici VenaSeal

Sorry, your browser does not handle frames!

Tratamentul varicelor cu lipici (VenaSeal) consta in injectarea cu ajutorul unui cateter introdus in vena safena a unui lipici (cianoacrilat). Este o metoda introdusa foarte recent pentru tratarea varicelor. Pana in prezent nu s-au descris reactii alegice sau ale efecte nedorite la acest tip de lipici.

Nefiind o metoda termica nu necesita anestezie. Sigilarea venei facandu-se imediat, nu este necesara purtarea ciorapilor elastici de compresie dupa procedura.

Tratament varice prin scleroterapie

Scleroterapia reprezinta o metoda de tratament pentru varice care consta in injectarea unei substante sclerozante in interiorul unei vene insuficiente (bolnave).

Substanta sclerozanta produce necroza stratului intern al venei, iar ulterior peretii venosi se lipsesc si intreaga vena se transforma intr-un cordon fibros, in general la 12 luni de la injectare. In acest fel vena insuficienta (bolnava) este eliminata din circulatie.

Exita mai multe substante sclerozante cele mai utilizate fiind Sodium tetradecyl sulphat (STS) (FibroveinTM; STD Pharmaceuticals, Hereford, Anglia) si Polidocanol (POL) (AethoxysclerolTM; Kreusler Pharma, Wiesbaden, Germania). Substantele sclerozante pot fi folosite sub forma lichida sau sub forma de spuma. Spuma sclerozanta se produce amestecand subtanta sclerozanta cu aerul, cu ajutorul a doua seringi unite printr-un conector.

In general substantele sclerozante se injecteaza sub forma lichida in venele de diametru mic (venecaziile sau venele in panza de paianjan), iar spuma sclerozanta se injecteaza in venele mari.

Exista doua tehnici de injectare:

  • injectarea prin punctie directa in venele situate la suprafata pielii,
  • injectare sub ghidaj ecografic pentru venele insuficiente care nu sunt vizibile la suprafata pielii; aceasta tehnica este folosita pentru sclerozarea venelor safene si a venelor perforante.

Desi pare o metoda simpla si acceptata de pacienti, principalul dezavantaj consta in faptul ca, uneori, sunt necesare mai multe sedinte de injectare la diferite perioade de timp. Un alt dezavantaj este reprezentat de faptul ca exista o recurenta destul de mare a venelor varicoase dupa folosirea aceastei metode.

Nu necesita anestezie, dar folosirea ciorapilor elastici dupa injectare, creste probabilitatea inchiderii venei prin fibrozarea ei, datorita lipirii peretilor venosi in vena in care s-a injectat substanta sclerozanta.

Complicatiile scleroterapiei

  • reactii alegice,
  • edem si durere la locul injectarii,
  • necroza pielii de deasupra venei injectate,
  • hiperpigmentarea pielii (piele colorata, maronie) la nivelul pielii situate deasupra venei sclerozate,
  • tromboza venoasa superficiala sau profunda,
  • tromboza arteriala,
  • embolie pulmonara.

Toate complicatiile enumerate mai sus, cu exceptia hiperpigmentarii, apar intr-o proportie extrem de mica.

Tratament varice prin metoda mecanochimica - Clarivein

Sorry, your browser does not handle frames!

Tratamentul vericelor prin procedeul mecano-chimic se realizeaza cu ajutorul unui cateter (Clarivein) cu varf rotativ care „scrijeleste” interiorul venei si injecteaza subtanta sclerozanta.

Varful rotativ ajuta la spasmarea venei (strangerea venei in jurul cateterului) iar substanta sclerozanta va „lipi” peretii venei stricate.

Aceasta metoda este asemanatoare scleroterapiei ghidata ecografic, insa varful rotativ al cateterului creste eficienta scleroterapiei.

Tratament varice cu aburi - VenoSteam

Tratamentul endovenos cu aburi (VenoSteam) consta in injectarea a unui jet de aburi cu ajutorul unui cateter introdus in vena safena si ghidat ecografic.

Jetul de aburi produce o tromboza controlata si distruge interiorul venei. Necesita anestezie cu tumnescenta, fiind o metoda termica.

Tratament varice - metoda CHIVA

Metoda de tratament a vericerlor CHIVA (Cure Conservatrice et Hemodynamique de l'Insufficience Veineuse en Ambulatoire) presupune intreruperea zonelor de reflux venos si fragmentarea coloanei de sange care produce hiperpresiunea venoasa si determina alimentarea pachetelor venoase varicoase. Intreruperea zonelor de reflux venos se face prin sectionarea intre ligaturi a conexiunilor venoase. In acest scop se fac mici incizii sub anestezie locala prin care se ajunge la zonele ce trebuie intrerupte

Aceasta metoda lasa pe loc venele dilatate, scazand insa semnificativ hiperpreziunea venoasa datorata refluxului venos. In acest fel este prezervata vena safena care va putea fi folosita ulterior, in timpul vietii pacientului, pentru bypass-uri la nivelul inimii sau a membrelor inferioare.

Pacientii operati prin metoda CHIVA nu necesita purtarea ciorapilor elastici postoperator.

Tratament varice - metoda ASVAL

Metoda de tratament a varicelor ASVAL (Ablation Selective des Varices sous Anesthesie Locale) are la baza teoria de formare a varicelor comform careia pachetele dilatate varicos au un efect aspirativ asupra trunchului venos care le alimenteaza, determinand stricarea acestui trunchi venos principal. De aceea, scoaterea doar a pachetelor varicoase pare sa reduca refluxul venos de la nivelul venei principale superficiale (vena safena), prezervand astfel vena safena pentru folosirea ei ulterior la bypass-uri.

Aceasta metoda se practica sub anestezie locala, insa necesita compresie cu ciorapi elastici.

Tratamentul preventiv al varicelor

Tratamentul preventiv cuprinde toate masurile care pe care un pacient trebuie sa le urmeze pentru a impiedica aparitia sau reaparitia varicelor.

Aceste masuri trebuie respectate chiar daca pacientul a fost operat sau urmeaza sa fie operat.

Ce trebuie sa evitati, prevenind astfel aparitia varicelor?

  • Statul in picioare sau la birou timp indelungat
  • Aparitiei obezitatii
  • Expunerea indelungata la soare, baile fierbinti, sauna
  • Masajele anticelulitice sau traumatismele pe traiectul principalelor vene (venei safene mari si a veni safene mici)
  • Sariturile, echitatia, gimnastica aerobica
  • Anticonceptionalele si tocurile inalte (pentru doamne)
Ce trebuie sa faceti pentru prevenirea aparitiei varicelor?
  • In timpul statului in picioare sau la birou un timp indelungat sau in timpul unei calatorii de lunga durata cu avionul, trenul sau masina trebuie sa faceti cel putin din 2 in 2 ore urmatoarele miscari:
    • miscari ale gambelor (miscari de "bicicleta")
    • miscari de flexie si extensie a piciorului
    • miscari de ridicare si coborare pe varfuri
  • Sa faceti dus cu apa rece la nivelul gambelor de jos in sus
  • Sa stati cu membrele inferioare ridicate la 30 de grade in timpul noptii si in perioadele de repaus
  • Sa practicati mersul pe bicicleta si inotul
  • Purtarea ciorapilor elastici de preventie in timpul statului in picioare timp indelungat sau a ridicarii unor greutati mari, precum si pe toata perioada graviditatii la femeile insarcinate.

Tratamentul simptomatic al varicelor

  • ridicarea membrelor inferioare la 30 de grade in timpul noptii si in perioadele de repaus,
  • purtarea ciorapilor elastici,
  • medicamente care reduc simptomele precum sulodexidul (Vessel Due F) si diosmina (Detralex),
  • aplicarea de geluri si creme Lioton, Varixinal, Hepatrombin etc.

Alegerea metodei de tratament pentru varice

Desi exista o multitudine de metode de tratament curativ a varicelor, nici una nu poate fi general aplicata la toti pacientii cu varice.

Alegerea metodei de tratament se va face in functie de:

  • particularitatile anatomopatologice ale bolii venoase,
  • dorinta pacientului,
  • bolile sale asociate,
  • experineta medicului,
  • dotarea cabinetului sau a sectiei unde se realizeaza interventia,
  • si nu in ultimul rand de costuri.

Istoricul dezvoltarii metodelor de tratament pentru varice


1500 i.e.n. - papirusul egiptean Ebers - tentativa de incizare a varicelor duce la sangerare importanta, urmata de moarte.

Secolul V i.e.n. - Tratatul Hipocratic - tratamentul varicelor prin punctii multiple sau cauterizarea pachetelor varicoase urmate de compresie cu fesi. Hipocrat a observat corelatia dintre varice si ulcerul de gamba, recomandand tratarea acestuia din urma prin compresie cu doua straturi de fesi si cu aplicarea la nivelul ulcerului a unor plante medicinale.

Secolul I e.n. - Aulus Cornelius Celsus - avulsia varicelor cu ajutorul unui carlig, forma primitiva a flebectomiei prin miniincizii folosita in prezent.

502-575 - Aetius din Amida (Mesopotamia) - tratamentul varicelor prin ligatura acestora.

1553 - Ambroise Paré - ligatura varicelor si ligatura venei safene mari la nivelul coapsei. El aplica substante caustice la nivelul varicelor in intentia de a produce tromboza acestora. Ambroise Paré este primul chirurg care isi exprima preocuparea pentru chirurgia estetica a varicelor.

1696 - Richard Wiseman - inventeaza ciorapul din piele de caine care se poate inchide prin snururi si care realizeaza o presiune variabila fiind folosit in tratamentul ulcerului venos.

1884 - Otto Wilhelm Madelung - excizia completa a venei safene si a ramurilor dilatate varicose printr-o incizie pe toata lungimea venelor patologice. Aceasta interventie avea o morbiditate crescuta si o incidenta a trombembolismului pulmonar de 1%.

1890 - Friedrich Trendelenburg - a publicat un articol in care propunea tratamentul varicelor avand la baza teoria fiziopatologica a refluxului venos de la nivelul venei safene mari (teoria centrifuga). El a aratat ca refluxul sangvin de la nivelul venei safene mari determina aparitia varicelor, iar excizia unui segment al venei safene mari situate in treimea medie a coapsei va intrerupe acest reflux, eliminand hipertensiunea venoasa.

1896 - Jerry Moore - preia experienta si teoria lui Trendelenburg si o modifica, aratand ca in cazul in care se excizeaza vena safena in treimea medie a coasei, refluxul de la nivelul jonctiunii safeno-femurale se va redistribui in colateralele de la acest nivel determinand reaparitia varicelor datorita dilatarii colateralelor jonctiunii safenofemurale. De aceea el propune ligatura si sectionarea venei safene mari exact la nivelul jonctiunii safeno-femurale, deasupra ramurilor colaterale ale crosei, intrerupand astfel refluxul existent la nivelul valvei terminale a venei safene mari.

1905 - Keller – realizeaza primul tip de stripping - stripping invesant.

1906 - C.H. Mayo - a inventat un stripper extern iar ulterior W. Babcock a inventat un stripper endoluminal avand la un capat o oliva de forma unei ghinde care ajuta la excizia venei safene.

1845 - Francis Rynd - inventarea acului hipodermic folosit la scleroterapie. Charles-Gabriel Pravaz a inceput tratamentul venelor varicoase prin injectarea lor cu substante sclerozante, prima subtanta injectata fiind percloratul de fier. Datorita rezultatelor nesatisfacatoare (infectii, supuratii), scleroterapia venelor varicoase a fost oprita dupa congresul de la Lyon din 1894.

1911 – Erlich - a demonstrat faptul ca inductia chimica a trombozei la nivelul varicelor este o metoda sigura.

1986 – folosirea ecografiei Doppler in identificarea venelelor insuficiente (stricate).

1988 - C.H.I.V.A. - Conservatrice et Hémodynamique de l'Insuffisance Veineuse en Ambulatoire – metoda de tratare a varicelor prin intreruperea zonelor de reflux si fragmentarea coloanei de sange din conductele venoase, cu prezervarea venei safene - metoda inventata de Claude Franceschi.

1989 - crio-stripingul – o criosonda se introduce in interiorul venei safene, fiind racita la -60 grade Celsius si determinand lipirea venei pe ea; ulterior vena este excizata prin extragerea sondei - metoda inventata de Rene Milleret.

1989 – Puglisi (Strasbourg) - ablatia venei safene cu laserul endovenos,

1999 – Bone - utilizare pe scara larga a laserului endovenos.

Sfarsitul anilor 1990 - Mitchell Goldman - ablatia endovenoasa cu radiofrecventa

2015 - VenaSeal – sigilarea a venei safene cu cianoacrilat.

Refluxul venos identificat initial prin metode clinice de catre Tomasso Rima (1806), Benjamin Brodie (1846) si Friederich Trendelenburg (1890), a putut fi, ulterior, localizat cu precizie cu ajutorul flebografiei (1923) si ecografie Doppler.

Asadar, dupa parerea mea, cele mai importante etape care stau la baza metodelor actuale de tratament pentru varice au fost:

  • intelegerea mecanismelor fiziopatologice a formarii varicelor Trendelenburg (1890) si
  • introducerea pe scara larga a ecografiei Doppler venoasa (1986) care a putut identifica cu precizie zonele de reflux venos si venele stricate care trebuie tratate.